PSA: estado de la cuestión

De vez en cuando un varón maduro aparece por nuestras consultas algo cariacontecido. Nos cuenta que le han hecho una analítica por cualquier motivo y que le ha salido el PSA alto, por ejemplo de 4,5. A él se lo pidieron sin tener síntomas y ahora está muy preocupado porque ha mirado el tema en internet y teme tener un cáncer de próstata.

La historia podria ser de otra manera. Un varón sin síntomas de por ejemplo 45 años y sin antecedentes familiares de cancer de próstata, viene a pedirnos que le hagamos la prueba porque ha leido u oido en un medio de comunicación que es muy importante hacersela para coger a tiempo el cáncer de próstata.

Seguro que se os ocurren más formas en que pudieran ocurrir las cosas, incluido el varón con síntomas irritativos al que hemos detectado un nódulo duro en el tácto rectal, donde estarían más claro el plan de manejo. Pero la mayoría de las veces seguro que comenzáis a tener esa sensación incómoda de estar metiéndoos en un charco muy pegajoso del que no vais a salir en mucho tiempo. Porque todo el mundo parece estar de acuerdo en que el PSA no es un buen método de cribaje si el paciente no tiene síntomas, pero todo el mundo lo pide con bastante alegría. Y una vez que esto sucede se abre un melón de mucha incertidumbre en que generalmente nos quedamos colgados porque no controlamos el proceso y la coordinación con el hospital puede ser manifiestamente mejorable.

El paciente generalmente es derivado al urólogo pero éste no siempre nos devuelve un informe clínico, ni asesora de manera clara al paciente, con lo cual éste puede preguntarnos a nosotros si tiene riesgos hacerse la biopsia que le han propuesto o cuales son sus posibilidades de tener cáncer o qué haríamos nosotros en su caso. También puede ser embargado por la ansiedad, sentirse ya en "la otra ciudadanía", la de la enfermedad, con lo cual su crisis de la mediana edad puede pasar directamente a un trastorno adaptativo más o menos grave.

Además puede pedir segundas opiniones y recibirlas contradictorias. Y al final siempre estaremos nosotros sin saber muy bien qué aconsejarle porque en ocasiones podemos no estar de acuerdo con el manejo que le están haciendo en el hospital o no tenemos las ideas del todo claras y no queremos opinar.

En esta ponencia Francisco Brenes, un médico de familia que lleva muchos años estudiando este tema y que pasa consulta todos los días (lo más importante) , va a tratar de responder a algunas de las preguntas que nos hacemos habitualmente o al menos va a tratar de delimitar las cosas que se saben y las que no se saben. Y también qué tenemos que trasmitir al paciente en función de los datos epidemiológicos que existen actualmente para intentar no ser innecesariamente agresivos ni tampoco de caer en el nihilismo.

Para ir tomando contacto con la complejidad del tema podeís leer estos dos últimos metaanálisis (un oeuropeo, otro americano) comentados por Vicente Baos en

http://vicentebaos.blogspot.com/2009/03/el-cribado-del-cancer-prostatico-con.html y también la visión que de ellos dieron algunos urólogos en diario médico, también comentado por vicente http://vicentebaos.blogspot.com/2009/03/el-cribado-del-cancer-prostatico-con_20.html . Como vereis desde las cifras se construye una realidad que puede tener matices muy diferentes y que además se proyecta a traves de los medios de comunicación creando expectativas sociales.

Como vereis lo de "más vale prevenir que curar" no es un discurso precisamente blando.

RGC

Buenas perspectivas

Se dice que el éxito de un congreso está muy relacionado con el número de comunicaciónes que se presentan en él. Si esto es así este congreso va a ser un éxito. El comité científico se reunió el sábado pasado para valorar las 73 que se habían remitido en el plazo establecido. Éste es un número mucho mayor que en las anteriores ediciones lo que nos puso muy contentos a todos. En las actuales circunstancias de trabajo, con demandas disparadas y pocos estímulos para investigar, es casi milagroso que muchos compañeros saquen tiempo y motivación para hacer sus estudios. Tras cada una de ellas hay un considerable número de horas fuera de jornada, de ilusión, de creatividad, de pertinacia. Desde la organización los felicitamos a todos y les damos las gracias. Estas son las cosas intangiles que compensan de organizar un congreso. También los técnicos de las unidades docentes han hecho un trabajo magnífico asesorando a todo el mundo que les ha pedido ayuda con autentica abnegación. Muchas gracias a todos.

Después, en la cena, hablamos de mil cosas relacionadas con la situación actual de la medicina de familia. Salieron temas recurrentes y sobre todo uno actualmente de moda: parece que nadie con buen número en el MIR elige medicina de familia. Alguien cuenta una anécdota relacionada con esto. En algún sitio alguien había cogido una plaza con un 1500 y todo el mundo se preguntó si es que a ese chic@ le pasaba algo, si es que tendría alguna rareza o es que le faltaba información. Sobre esto hay un gran debate en los blogs, generalmente en términos catastrofistas o victimistas, como puede verse, por ejemplo, en http://gofiococido.blogspot.com/2009/04/no-hay-mas-ciego-que-el-que-no-quiere.html

Parece que hemos encontrado otro látigo para flagelarnos, por si no teníamos bastantes. Hace años fue la diferencia entre los que habían hecho y los que no, la residencia ("los pata negra" y "los otros"); ahora los que sacan el MIR en los tiempos en que puede sacarse con pocas preguntas y los de antes, los de los "buenos tiempos". El hecho es que siempre parece haber motivos, dentro de nuestro colectivo, para establecer clases, para hablar mal de nosotros mismos desde relatos que, en mi opinion, sobre todo denotan un cierto complejo de inferioridad que no terminamos de quitarnos. No observo eso en otras especialidades donde pueden encontrarse abundantes deficiencias si les aplicamos la misma lupa y sobre todo si las comparamos con sus condiciones reales de trabajo mucho mejores que las nuestras.

Porque ese es el tema. Tenemos que centrarnos de una vez en nuestro círculo de influencia. Cimentar una autoestima sólida, creer en la eficacia de lo que hacemos, desarrollar un discurso teórico mínimamente sólido como especialidad y sobre todo reivindicar unas condiciones de trabajo adecuadas para desarrollarnos. Porque siempre estamos con el pie cambiado. Cualquier especialidad hospitalaria tiene en consulta 30 o 45 minutos por paciente nuevo y al menos 20 por revisión y ningún problema para pedir todo tipo de pruebas. Nosotros no pedimos tanto. Nos conformaríamos con 30 pacientes por consulta (aunque el Taylor recomienda 25) y y una mejor coordinación con el hospital lo que podría incluir una historia informática común (¿alguien se explica porqué esto no es así?) o que al menos nos remitan informes de los pacientes vistos en consulta y algunas cosas más (como pedir las pruebas complementarias que juzguemos necesarias).

Debatimos si, como sociedades científicas, tenemos que hacer reivindicaciones o mantenernos al margen, en un terreno puramente científico. Mi opinión fue que sí (otros compañeros pueden opinar de las suyas), ya que la calidad de nuestro trabajo depende de las condiciones en que las que lo realizamos. Es importante que proyectemos a la sociedad qué puede aportar a su salud un médico de familia si nos permiten trabajar bien. Ha llegado el momento de dejarnos de debates envenenados que solo nos debilitan y de dedicarnos a cuestiones más eficaces, como esmerarnos en formar bien a nuestros residentes, hayan sacado el número que hayan sacado en el MIR (y en esto se puede mejorar mucho); hacer una estrategia de reivindicaciones para mejorar nuestro trabajo, realista y bien diseñada; reivindicar que se valore el mérito y la capacidad y que alguien pueda progresar si se esfuerza y trabaja bien (cosa que no ocurre en estos momentos).

Y modular nuestro discurso para dejar de hablar mal de nosotros mismos. El problema de nuestra especialidad son las condiciones de trabajo en algunos puntos (quizá en demasiados) del sistema y las expectativas sociales que son producto de eso, entre otras cosas. Por lo demás es una especialidad apasionante y necesaria, cada vez más necesaria a medida que la medicina hospitalaria se fragmenta y se deshumaniza. En nuestro colectivo puede haber gente "manifiestamente mejorable", pero también gente sumamente competente y con eso que se llama vocación. Médicos auténticos reconocidos por sus pacientes. Trabajo con algunos de ellos cada día. Son buenos clínicos; interpretan pruebas complejas y hacen eco´s (aunque les pongan "pegas"; saben asesorar con profesionalidad; discriminan y priorizan los problemas con tino; acuden a domicilios y hacen guardias con gusto (aunque despotriquen a veces de lo que ocurre en ellas); se compromenten con los pacientes y trabajan en los lugares más perdidos de pais; leen algo más que medicina y tienen un magnífico sentido del humor. Por eso me mosqueo cuando hay gente que nos denigra por cuestiones anecdóticas aunque sean ciertas. Porque solo son parcialmente ciertas y porque de muchas no somos los únicos responsables. Un respeto.

RGC

¿PILDORA DE EMERGENCIA, PILDORA DEL MINUTO DESPUES?

La píldora de “Emergencia” debería llamarse la “píldora de la vario-disponibilidad”. Hay comunidades autónomas que la suministran en los propios PAC, países dónde la dispensan libremente en farmacias (sin recetas). En otros lugares existen fórmulas toscas de “poner cocodrilos en las puertas” de las urgencias para impedir su dispensación: “A partir de las 12 de la noche no se recetan píldoras de emergencia” y otros regalitos plasmados en papeles no oficiales en las cristaleras de PAC y Servicios de Urgencias. Parece que nadie quiere mojarse en este asunto (ni siquiera las propias gerencias) y son nuestras mujeres, adolescentes, menores o no, quiénes soportan el incumplimiento reiterado de las leyes a las que tienen derecho. ¿Es o no es una auténtica urgencia?. ¿Aliviar la ansiedad que puede generar un posible embarazo no deseado en una adolescente no es una urgencia y un catarro sí?. Espero que esta mesa aclare no sólo la perspectiva ética del asunto (es un derecho libre y personal, beneficencia y no-maleficencia del asunto), el legal (hay leyes que lo amparan, el menor maduro), sino también el que afecta al propio médico que quiere objetar. ¿Cómo se objeta para la dispensación de la “píldora del día siguiente”?. ¿Qué mecanismos debe articular la Administración para garantizar que no se pisoteen los derechos de las mujeres que la solicitan?. En algún lugar leí que tomar anticonceptivos tiene menos efectos secundarios que la posibilidad de que te dé una alergia grave a un colorante de una “chuchería”, y que, por lo tanto, podrían sobrar los controles masivos que realizamos a mujeres que toman ACOs y dispensarla libremente (aunque esto casi es así hoy día, con lo que se demuestra que al final la sociedad pone las cosas en el lugar que desea). Con la píldora de emergencia pasa algo parecido. Probablemente el bien que haría la dispensación libre en farmacias evitaría incomodos (tanto para usuarias como para profesionales), aseguraría la confidencialidad e intimidad de las relaciones, y, seguro, muchos embarazos no deseados. Todo ello, por supuesto, acompañado de un objetivo y masivo soporte de información a la población general y diana. Aquí plasmo algunas de las incógnitas que espero sean dilucidadas en esta mesa tan interesante.
José Manuel Morales Cano. Miembro del Comité Organizador.

Las "no-enfermedades"

Sobre este tema iba a hablar Paco Traver que desgraciadamente no puede venir al congreso. Es una gran pérdida, porque Paco es un psiquiatra de una formación interdisciplinar deslumbrante y éste es un tema que tiene pensado y del que tiene una opinión sugestiva que podeis leer en http://pacotraver.wordpress.com/2008/10/26/

En sus blogs ("Neurociencia-neurocultura" http://pacotraver.wordpress.com/

y "La nodriza de las hadas y el rey carmesí" http://carmesi.wordpress.com/) podeis encontrar muchas cosas que nos importan a los médicos de familia porque dejan vislumbrar distintas dimensiones de la enfermedad y sobre todo distintas contextualizaciones, lo que permite una reflexión más distanciada de lo que hacemos cada día en nuestra práctica, quizá demasiado marcada por protocolos rígidos y reduccionistas.

Al principio de la reforma de la atención primaria (años 80), cuando todavía la declaración de Alma-Ata era una ideología incuestionable, se asumió como legitimación del sistema sanitario, un concepto de salud que hoy se está viendo insostenible porque, además de utópico, genera una demanda interminable que amenaza con anegar todos los niveles asistenciales y produce una continua frustración de expectativas en médicos y pacientes.

Si la salud es un derecho al "completo bienestar físico, mental y social" lo "normal" sería la enfermedad generalizada y cualquier malestar en una de esas tres áreas sería potencialmente medicable dentro del sistema sanitario y también reivindicable hacia él por todos los que se sientan pacientes. En los años ochenta este discurso fue especialmente seductor para una medicina de familia que quería encontrar un lugar bajo el sol despues de tiempos en los que la medicina general parecía haber quedado vacía de contenido.

Se hablaba de atención integral que incluía la atención comunitaria. Hubo discursos que planteaban que el médico tenía que ser una suerte de revolucionario que pusiera de manifiesto las contradicciones del sistema económico que estaban detras de la enfermedad. También se extendió una cultura ingenua de la prevención sin aplicarle las pertinentes cautelas científicas lo que ha llevado a un intenvencionismo en muchos ocasiones esteril cuando no potencialmente iatrogénico sobre la vida de las personas y también a una posible manipulación interesada en algunos casos. La salud se ha convertido en una nueva moral social en muchos aspectos con un cierto tinte puritano.

De tal forma que hay quien piensa que hay que volver a definir qué debe ser asistido por el sistema sanitario que quizá debe circunscribirse a los problemas que puede abordar y no a asuntos que están y quizá estarán siempre fuera del ámbito en el que puede actuar con cierta eficacia. Esto es especialmente importante en atención primaria que está especialmente anegada por asuntos que probablemente no le competen pero que previamente hay que definir con criterios claros y compartidos por todos: médicos y cuerpo social.

Rafa Bravo y Vicente Baos incluirán el tema de las no enfermedades o enfermedades imaginarias en sus ponencias. El debate se promete interesante. Nos interesan mucho vuestras aportaciones.

RGC

¿ATENCION CONTINUADA O URGENCIAS?

(Estas reflexiones forman parte de una opinión personal del autor y no del Comité Organizador. Pretende abrir el melón de la discusión y el debate ante la mesa de "Urgencias en Atención Primaria" que se celebrará en el Congreso).
La Atención Continuada surgió como una necesidad inherente a todas las partes que componen la estructura sanitaria. Pero ahora, cuando va a cumplir su mayoría de edad, ha quedado en un inmenso “coitus interruptus” de dimensiones no cuantificables.
Atención continuada hoy es identificada con “urgencias”, y urgencias es para el médico de familia el enemigo público número uno. El concepto atención continuada nace en un intento de mejorar la asistencia sanitaria de la población, acercando los recursos sanitarios a ella, a la vez que se mejoraba la accesibilidad al sistema, adecuando las bandas horarias de asistencia “normal” a una sociedad que cada día le cuesta más diferenciar la noche del día, lo banal de lo grave, la normalidad de la alteración, pero que es, al fin y al cabo, el hilo conductor de las tendencias sanitarias. Todo ello al margen de si la demanda sanitaria pudiera identificarse con el concepto urgente o no urgente, debido principalmente a la subjetividad del mismo y al interés de las partes.
Se intentaba que población y profesionales tuvieran un punto de encuentro distinto al enfrentamiento permanente que suscitan las urgencias hospitalarias, siempre atascadas y demonizadas. La buena intención de los políticos chocará, con el tiempo, con los propios profesionales que, poco a poco, observan, como siempre, que los problemas quieren solucionarse a su costa sin obtener ninguna recompensa a cambio. De la buena intención supuesta de los políticos podrían obtenerse otros beneficios paralelos: mejorarse las urgencias hospitalarias, aprovechando la excelente formación de los médicos de familia, que supuestamente, error clásico, derivarán menos pacientes al sistema hospitalario, y podrán así atenderse con mayor calidad las “verdaderas urgencias”.
Se asimilaba en exceso atención continuada con medicina de familia, motivo por el que ahora pagamos el reproche que nos hacen desde muchos flancos ( incluidos hospitalarios ) y críticos serios desde el seno mismo de nuestra especialidad, de haber traicionado y desatendido nuestra propia filosofía en pro únicamente de nuestro privilegiado bienestar. ¿Dónde está la atención continuada en las grandes ciudades como Madrid o Barcelona y en prácticamente todos los medios urbanos del país?. Sólo algunos EAP en medios rurales podrían de verdad atribuirse la definición de realizar atención continuada.
¿Quién puede poner en duda a estas alturas, que la única forma de mantenerse bien entrenado para el manejo de las situaciones urgentes es la práctica periódica y la formación continuada?. Al menos el 30% de las consultas diarias de medicina general están relacionadas con situaciones de respuesta inmediata y, si no graves, sí nos obligan a realizar un diagnóstico diferencial rápido despistando situaciones potencialmente urgentes ( se sabe que entre el 20-40% de la cardiopatía isquémica aguda había consultado por este problema a su médico de cabecera antes o incluso en el momento de estar aconteciendo el evento coronario). Como tampoco nadie puede cuestionar que el profesional más rentable ( entendemos por rentabilidad el producto resultante de su actuación en cuanto a orientación, derivación razonable y prevención de posibles desviaciones) en el ejercicio de la atención continuada es el propio médico de familia, quién conoce al individuo y al sistema en su conjunto y participa íntimamente con él, decide y puede corregir las contínuas perversiones del mismo en función de la evolución de los pacientes y en fin, forma eje fundamental del propio conjunto.
La renuncia a la atención urgente ( o fuera del horario habitual) es el signo inequívoco de enfermedad en nuestra especialidad. El conocimiento razonable de las situaciones de urgencia de la población, en general, va intrínsecamente ligado al desarrollo completo del ejercicio de la medicina de familia. De otra manera (tal y como está ocurriendo) estamos presenciando el inicio del fin de una vocación, de una razón de vida, y quedará poco a poco relegada al profesional pulcro y limpio con una sola herramienta de trabajo, el bolígrafo, en detrimento de la espontaneidad de “arremangarse”, de lavarse las manos en la palangana del domicilio, huyendo del contacto, del cuerpo a cuerpo con los enfermos y sus familiares, en definitiva predicaremos teoría sin práctica, comunicación interhumana pero nunca estaremos con ellos en los momentos de su sufrimiento, cuando más nos necesitan.

En general, todos los médicos de atención primaria reconocemos que la medicina de urgencias es atractiva y estimulante si no fuera por sus malditos horarios, su escasa remuneración y sus implicaciones legales como problemas fundamentales, aunque no únicos. La mejora de los horarios y los sueldos harían más soportable la asunción de una labor arriesgada dónde se toman decisiones trascendentes para la vida de los pacientes y que deberán estar guiadas por la profesionalidad y la responsabilidad ( con todas sus implicaciones legales correlacionadas).
Espero que algunos de estos aspectos sean debatidos en nuestro Congreso.

José Manuel Morales.
Miembro del Comité Organizador.

ECOGRAFIA EN URGENCIAS DE ATENCION PRIMARIA. ¿HASTA DÓNDE LLEGAR?

La formación clínica es la base de cualquier área de conocimiento de la medicina . En una especialidad tan amplia como la medicina general, este axioma es doblemente importante. Cuando se amplían los horizontes en la aplicación clínica de medios diagnósticos, nos sumergimos en aspectos que aumentan nuestro nivel de responsabilidad, la incertidumbre crece y por lo tanto las posibilidades de errar. No es lo importante si nuestro prestigio clínico se eleva o se empobrece, lo importante es, como siempre, tomar decisiones en las que al menos prevalezca el principio de “primum non nocere”, y, sobre todo, ayudar a los enfermos disminuyendo la morbi-mortalidad y el sufrimiento de la espera. La aplicación directa de la ecografía en atención primaria pone y dispone al clínico que ha de tomar las decisiones en una tesitura, ambigua al principio, rica y gratificante después. Todos los que ya la han degustado han recuperado ilusión, vitalidad médica y adicción sin límite. Es por todo ello que debemos basar nuestra inmersión en la ecografía en tres principios fundamentales:
1.-El intento concienzudo del estudio y la formación en dicha materia.
2.-Saber encajar la información que nos aporta (tanto para la confirmación como para el despistaje) en el puzle clínico sin perder el horizonte del enfermo como un todo.
3.-Manejar con sentido común la información obtenida, controlando la incertidumbre que nos genera, evitando derivaciones no necesarias (o hipertrofiando las que sí lo fueran), siempre y cuando estén orientadas al beneficio de los pacientes.
El ponente de la mesa “Ecografía urgente en Atención Primaria”, Ricardo Campo Linares, es un enamorado de este medio diagnóstico. Su juventud es tan insultante como su entusiasmo y conocimiento en la ecografía aplicada a los procesos urgentes. En pocos años ha conseguido ser alumno aventajado y maestro a la vez, arrastrando con su ímpetu a otros médicos de familia jóvenes a utilizar la ecografía explorando cada día sus fronteras más lejanas y desconocidas. Creo que esta mesa va a dar mucho juego, va a animar a aquéllos que aún tienen dudas sobre su utilidad a saltar al vacío de iniciarse en ella y, a los que ya la utilizan, a verificar su difusión y extensión inevitable. Todo ello, además, será complementado con un Taller sobre "Ecografía de cuello", exploración fácil y rica en aportaciones clínicas, que vendrá de la mano de ponentes expertos del Grupo de Ecografía en Atención Primaria de Ciudad Real.



José Manuel Morales. Comité Organizador.

Comenzamos

Organizar un congreso mientras se trabaja, se hacen guardias y se tiene una familia no es tarea fácil. Hay muchas reuniones por la tarde, listas de cosas que hay que hacer, de gente a la que llamar, de gente que te llama…Por eso a veces hay expectativas que no se cumplen del todo. La idea era haber comenzado este blog hace meses, haber contado el día a día de la organización y sobre todo el proceso por el cual habíamos decidido incluir en el programa un determinado tema o habíamos excluido otros. Queríamos interaccionar con vosotros, los que vais a venir al congreso (¡intentad venir!) , recoger ideas, contrastar las nuestras. Pero el hecho es que el tiempo ha pasado volando y no hemos escrito todavia ni una línea en este blog, salvo la salutación oficial.

Sin embargo vamos a tratar de aprovechar el mes que queda hasta que vengáis a C.Real. Os vamos a contar quien son los ponentes y algunas de las incertidumbres que nos han llevado a elegir los temas que trata el congreso. Tambien alguna bibliografía que quizá convenga traer leída para debatir en serio, para que el turno de palabra de los asistentes no sea un tiempo anecdótico o prescindible y sobre todo para que la conversación se prolongue en los corrillos del café donde también estarán los ponentes.

Queremos que éste sea también un congreso informativo hacia la población y hacia los compañeros de otras especialidades. La pregunta que deberíamos ser capaces de responder podría ser ésta: ¿porqué podría ser preferible acudir primero a un médico de familia ante un determinado síntoma?. Es decir ¿qué valor añadido aportamos como especialidad respecto a otras?. El reto es importante porque la respuesta si es positiva define el núcleo de autoestima desde el que nos podemos proyectar a la sociedad y desde el que podemos llenar de contenido y conocimiento nuestro espacio como especialidad.

Queremos que éste sea un congreso reivindicativo. Muchos de nosotros pensamos que la atención primaria precisa de un cambio que ni siquiera está teorizado. Mucho de lo que se lee son refritos o palabras vacías. Los gestores hace años que ni siquiera se esfuerzan en fundamentar teóricamente nada. Todo el mundo nos da lecciones, nos pone o nos quita cosas. Y sobre todo nuestra situación en el sistema sanitario nos expone a una continua vulnerabilidad que siempre nos hace ir a contrapie, con mucha dificultad para hacer bien nuestro trabajo (que también puede realizarse con excelencia). Es decir siempre nos falta tiempo u otros medios o falta sintonía con las expectativas sociales y muy pocas veces tenemos algún control sobre nuestra demanda. La falta de médicos ha agravado aún más todo esto, a veces hasta un límite difícilmente sostenible. Quizá por eso tenemos que mostrar nuestra fuerza y muy probablemente comenzar a decir no a algunas cosas. Con racionalidad pero con firmeza.

Así que estáis invitados a intervenir en este blog desde ahora mismo. Por ejemplo nos podéis ir dándonos ideas en estos temas que pueden definir la política de comunicación del congreso:

-¿Qué ideas fuerza habría que trasmitir, aprovechando el congreso, a la población?
-¿Qué cuestiones concretas tenemos que reivindicar como especialidad?. ¿A que tenemos que decir que no?

RGC