Puesta de largo de la ecografía en Atención Primaria.

Este Congreso de Ciudad Real bien pudiera haber sido la puesta de largo de la ecografía en Atención Primaria. Reproduzco una charla que dí en una Jornada Internacional en Talavera hace años dónde manifesté mi apuesta por este medio diagnóstico con el que seguimos en lucha.

Talavera 19 de noviembre de 2003.

José Manuel Morales Cano.
Médico de Familia del CS El Torreón. Ciudad Real.


Quisiera que mi intervención en este excepcional foro internacional fuera un manifiesto en defensa del uso de la ecografía por el médico de AP. Los errores del pasado han sumido en el más profundo letargo la práctica clínica ambulatoria enterrándola en los más oscuros abismos de la incompetencia, el desprestigio y la insensatez.

El electrocardiógrafo inventado por Einthoven a finales del siglo XIX ha tardado en nuestro país casi 60 años en introducirse en la clínica diaria del médico general. Intereses muy diversos, muchas veces perversos, han sido las motivaciones principales, sin olvidar cierto grado de desidia por parte de los profesionales de la AP que veían pasar el progreso de la tecnología diagnóstica siempre a sus espaldas y al amparo de un creciente complejo de inferioridad con respecto al médico especialista. Hasta hace poco más de 10-15 años la disponibilidad y la interpretación de los trazados electrocardiográficos era casi exclusivo de aquellos divinizados especialistas que diagnosticaban casi de forma mágica unas líneas sin sentido sobre papel pautado ( como si de directores de orquesta se tratara ). ¿Quién puede hoy negarle el acceso a la electrocardiografía al médico de AP?. Sirva de ejemplo también, que, hasta hace pocos años, la Rx lateral de tórax era exclusiva del especialista, sólo teniendo acceso el médico general a la proyección posteroanterior (vivencia sufrida por mi mismo no hace mucho tiempo).

Desde que Jacques y Pierre Curie en 1881, pasando por Donald, hasta que Home en el año 1962 consigue trabajar con una sonda sectorial en tiempo real y se empieza a disponer de equipos de ultrasonografía similares a los actuales, han transcurrido 130 años. Aunque en España se trabaja desde hace años en la introducción de la ecografía en AP, gracias fundamentalmente a la Sociedad Española de Ecografía y a personas aisladas con mente futurista y preclara como José Luis Nuín, antiguo Delegado de Sanidad de Ciudad Real (a quién quiero desde aquí dedicar un pequeño homenaje por su impulso y dedicación a favor de la ecografía en AP) su uso aún no es ni mucho menos generalizado, poco consolidado, y, además, detractores muy influyentes frenan su extensión.

Vivimos afortunadamente hoy una realidad muy diferente. Los profesionales de la AP se han quitado las pulgas para subirse al tren del progreso y de la técnica, de la mirada clara “vis a vis” frente a los especialistas, entendiendo que son algo más que la puerta del sistema ( frase que gusta mucho a los gestores de la primaria ) y no meros espectadores ocasionales del proceso clínico. Y así, poco a poco, unas veces a base de impulsos individuales mal comprendidos y otras con la ayuda de la propia exigencia social, vamos participando de forma activa en la labor que nos compete en todas las etapas sufridas y soportadas por nuestros enfermos.

No sin bochorno me viene a la mente el Congreso de la Semfyc de Santander (año 1991): fui invitado como experto a hablar sobre la valoración del Dolor abdominal urgente en AP y adelantándome al tiempo (recuerdo que dí mis primeros pasos en la ecografía en el año 1994), establecí un algoritmo diagnóstico en el que incluí la ecografía abdominal como casi la primera maniobra de evaluación en los PAC (Puntos de Atención Continuada). Reconozco tener un mal recuerdo de aquel debate pues fui casi literalmente abucheado por semejante aforo de cegatos auspiciados por el sentir general, cuando defendí de forma contundente la utilidad de la ecografía en la urgencia extrahospitalaria. Hoy todavía sigue siendo una utopía y privilegio de muy pocos, ver enfermos urgentes con la disponibilidad de un ecógrafo (herramienta de la que, quiénes la han “catado”, no prescindirían nunca). ((Aún hoy mismo no sé si me arriesgo a un nuevo abucheo por la defensa tan apasionada de esta técnica.))

Con tan solo pulsar una búsqueda en Google (buscador de carácter no especifico) sobre ecografía en AP encontraremos cientos de referencias de su utilización en el mundo entero, reconociéndose en muchos lugares la titulación de médico ecografista o sonólogo al que tienen acceso desde cualquier rama de la medicina no siendo exclusivo para Radiólogos o Ginecólogos.

Pero, es más, la ecografía a domicilio, es ya una realidad superada en muchos países con unas indicaciones concretas y consolidadas (inmovilizados por ejemplo).

La ecografía en AP , bien integrada en la clínica (¿quién puede integrarla mejor que el propio clínico responsable del enfermo?) se concibe infinitamente más rentable que la información aportada por un ecografista espectador que emite un informe únicamente ecográfico o técnico, una imagen fija, sin vida. En las manos del clínico se convierte en la prolongación exploradora de la que emanan muchas veces decisiones clínicas acertadas. No obstante no debemos olvidar nuestro papel y nuestras propias limitaciones, en conocimientos y en sentido común. Poner claras nuestras barreras no es abandonar la causa sino apoyarla.

Para los incrédulos solamente apuntarles algunos datos de un estudio de concordancia diagnóstica realizado en nuestra área de salud comparando el resultado de diagnóstico ecográfico del médico de primaria y el emitido por el radiólogo. El índice de concordancia obtuvo un índice kappa del 0.76 (que en términos cualitativos fue buena o excelente), obteniéndose un punto de corte máximo a los 3 años de experiencia realizando ecografías.


Por todas estas virtudes de la ecografía, la ayuda que que me aporta a mi trabajo diario y la pasión con la que vivo esta profesión me atrevo ante ustedes a realizar este MANIFIESTO, lleno de ilusión ante el futuro aunque con las dudas lógicas de la incertidumbre.
Desde este foro quiero pedir la colaboración de todas las partes implicadas en el proceso de consolidación de la utilización de la ecografía en AP como instrumento de trabajo fundamental.

A las sociedades científicas que establezcan un diálogo rápido con el Ministerio para que la formación en ecografía sea incluida en el conjunto de conocimientos básicos en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, exigiendo a los expertos en ella nos aporten la formación adecuada.

A los Gestores y responsables de la administración para que inviertan los recursos necesarios en la disponibilidad de aparataje ecográfico en los EAP y aseguren la formación continuada en ecografía. Inversión de futuro en la confianza de que facilita el quehacer clínico y evita sufrimientos innecesarios en nuestros pacientes. Todo ello, al final, se transforma en progreso e inversión en vida, haciendo nuestro trabajo más rico, creativo e incentivador.

A los compañeros de AP que aún no han tenido la oportunidad de disfrutar su práctica clínica con la ayuda de la ecografía, que se acerquen a su conocimiento y realidad (ya incuestionable en muchos lugares del mundo) y que no tengan duda que adquirirán el mismo entusiasmo que los que ya nos hemos iniciado.

Al igual que las ilustraciones que han ido viendo, sólo espero que podamos pasar en un corto período de tiempo, de la más oscura prehistoria a la más fulgurante modernidad. Muchas gracias.

COPLILLAS PARA UN CONGRESO

Como miembro del comité organizador del X congreso regional de AP en C-Real me veo en la obligación de hacer una entrada en el blog.
Hace 5 años, con un grupo de gente parecido al actual, nos juntamos con el mismo propósito de ahora y organizamos el V congreso, que sin pecar de falsa modestia, fue un autentico éxito.
A los que repetimos, la experiencia nos ha servido de mucho en el presente, espero que seamos capaces de conseguir algo parecido, si bien, no se dan las mismas circunstancias.

A nivel científico creemos que ha quedado un congreso bastante atractivo, las mesas MIX me parecen una buena apuesta, la prueba es el éxito de las numerosas comunicaciones a las mismas. Los talleres y simposios parecen muy interesantes.
La parte de la logística, la intendencia y en general toda la estructura del congreso, supone un trabajo inmenso y necesita mucho trabajo, sede, cartel, contacto con la industria farmacéutica, autoridades etc., se llevan mucho tiempo y desgaste.
Prácticamente a falta de pequeños flecos, lo nuestro está hecho, ahora bien, nos queda lo más importante, y esto ya no depende de nosotros, sino que es VUESTRO y en esto radica el éxito o el fracaso del congreso, sin vuestra asistencia y participación, lo que hemos hecho hasta ahora, no vale de nada.

No creo que el congreso sirva para solucionar los graves problemas que nuestra especialidad y la Atención Primaria tienen, pero si los podemos poner de manifiesto y aportar posibles soluciones, así como hacer critica constructiva, sobretodo en la última mesa.

Hecha esta introducción, y como lo mío no es escribir, me he atrevido a hacer unas sencillas coplillas a modo de resumen del proceso de gestación de este congreso.
Bienvenidos y un abrazo.

COPLILLAS PARA UN CONGRESO

UNAS COPLILLAS SENCILLAS
ESCRIBO PARA EL CONGRESO
NO SE POR DONDE EMPEZAR
PUES ESTOY UN POCO ESPESO

EMPIEZO POR LO PRIMERO
QUE ES LA ORGANIZACIÓN
A NADIE DEJA INDIFERENTE
EL PRESIDENTE RAMÓN

EN LA OTRA PRESIDENCIA
PARA ÉL TODO ES SENCILLO
CON LA MENTE DESPEJADA
PUES NO LE ESTORBA EL FLEQUILLO

HUBO MUCHAS REUNIONES
DEMASIADAS DIGO YO
UNAS EN LA CALLE POSTAS
Y OTRAS EN EL TORREÓN

EN CUANTO A LAS ASISTENCIAS
ESTO ES LO QUE TENEMOS
ALGUNOS APARECEN POCO
A OTROS NI LOS CONOCEMOS

INVITAR A AUTORIDADES
ME HAN PUESTO COMO TAREA
SI TIENEN PROBLEMAS DE AGENDA
INVITAMOS AL QUE SEA

PARA EL ACTO DE CLAUSURA
NO SE LO QUE MARCA LA LEY
SI NOS FALLA EL PRESIDENTE
SE LO DECIMOS AL REY

HABLAMOS DE FINANCIACIÓN
Y NO TENEMOS UN DURO
AURELIO PONE CORDURA
PERO LO VE UN POCO OSCURO

FALLAN LOS LABORATORIOS
LA CRISIS LES HA AFECTADO
LA COSA NO PINTA BIEN
LOS MACHOS ESTÁN ATADOS

NO QUIEREN COLABORAR
Y NOS TIENEN MOSQUEADOS
HAREMOS ALGUNA INSCRIPCIÓN
LOS STANDS NI REGALADOS

VAMOS A SER POSITIVOS
QUE AUNQUE NO VAMOS SOBRADOS
YA SE VE LUZ EN EL TUNEL
Y EL GASTO ESTÁ EQUILIBRADO

NO LO TENEMOS DIFICIL
SI HACEMOS COMPARACIONES
PUES LLEVAMOS UNOS AÑOS
CON POQUITAS INSCRIPCIONES

HAY NIVEL EN LAS PONENCIAS
Y TIENEN DIVERSIDAD
EMPEZAMOS CON EL BESO
TERMINAN CON LA FACULTAD

EN LAS MESAS CON LAS PRISAS
UN TEMA SE QUEDÓ ENCIMA
NOS HA FALTADO UNA PONENCIA
SOBRE LA GRIPE PORCINA

HABLANDO DEL TEMA SOCIAL
POR SI ANDAMOS MAL DE PAGOS
EN LA CENA DE CLAUSURA
HEMOS CONTRATADO A MAGOS

NOS HAN FALLADO LOS ROLINGS
PUES SON UNOS PESETEROS
BAILAREMOS CON PAQUITO
PAQUITO CHOCOLATERO

LA MESA DE LA MAÑANA
YA TIENE MODERADOR
A EL LE TOCA MODERARSE
Y LE TOCA SIN ALCOHOL

EN CAMBIO CESAR SI PUEDE
YA TE PUEDES DESQUITAR
EN UN AÑO NO HAS CONSEGUIDO
JUNTARNOS PARA ALTERNAR

UN VERSO A LA SECRETARIA
CON ESTO PONEMOS FIN
CON RISA Y VOZ MELODIOSA
NO ES OTRA QUE JAQUELIN

Julián Arenas, C-Real Mayo 2009

Rafa Bravo/MBE

No lo conozco todavía, solo he hablado por teléfono con él. Pero lo llevo siguiendo muchos años y es una referencia para mí, como creo que para muchos médicos de familia. Cuando comenzó lo de la MBE parecía que era un concepto que nos pillaba lejos, que iba a ser un recurso más que quedaba en manos de médicos de otras especialidades. Sin embargo, él comprendió muy pronto que internet era una herramienta que nos favorecía, que podía romper de una vez las limitaciones de nuestro aislamiento y también terminar con muchos de nuestros complejos. Así montó una web de recursos de MBA que se ha convertido en fundamental dentro de la red. De pronto un médico de familia demostraba tener conocimientos muy especializados, ser ágil, no dejarse intimidar por el inglés ni por las búsquedas complicadas en los más variados motores. Y además sus conocimientos los ponía al servicio de todos, los hacía accesibles y fuimos muchos los que nos fuimos animando contrastar información, a ir a las fuentes, a intentar romper con cierta situación de subsidiariedad respecto a otras especialidades que habíamos arrastrado mucho tiempo.

Lo más asombroso es que esto lo ha hecho trabajando todos los días en Getafe, en una consulta con muchos pacientes (me lo contó un compañero suyo con el que compartí una charla) y con muchos problemas no fáciles de resolver, como tenemos todos. En su blog muestra, a veces, la irritación  que, a menudo nos embarga, a los que creímos que iban a cambiar las cosas y que en atención primaria iban ha hacerlo para mejor. Quizá mejoraron en un  principio pero ahora es probable que la situación esté muy estancada y que nos hayamos dejado en el camino algunas esperanzas (o muchas esperanzas). 

Pero, como los viejos rockeros nunca mueren, le hemos pedido que además de hablar de lo que ha supuesto la MBA en 10 años (lo que ha aportado y los límites que tiene y también las posibilidades de manipulación) haga un pequeño recorrido sobre su visión actual de la atención primaria. Lo que ya no nos creemos, las reivindicaciones que son inaplazables. Esperamos impacientes sus experiencias y sus ideas.

RGC

Ricardo Campo Linares (ponente de la mesa de urgencias)

Finalmente Ricardo Campo, médico de familia y odontólogo aunque aquí no toca esto, es un ecografista convencido y el dice que se lo debe a su tutor de residencia, José Manuel Morales.
Campo pertenece al grupo de trabajo de ecografía de la Gerencia de AP de Ciudad Real, forma parte del grupo ecoSEMES y desarrolla su labor como FEA adjunto del servicio de urgencias del Hospital de Santa Bárbara de Puertollano.
Su tema de debate es sobre las aplicaciones de la ecografía en urgencias a través de casos clínicos.
Está convencido Campos que utilizar la ecografía en la clínica y especialmente en urgencias, aumenta la satisfacción del paciente, disminuye la incertidumbre del médico, disminuye el tiempo de diagnóstico y por tanto de tratamiento, los usuarios pueden estar menos tiempo en urgencias, es por tanto una prueba fundamental que evita realizar otras innecesarias. Es una parte más de la exploración física, eso que los franceses llaman “ecoscopio”.

José Luis Fortes Álvarez (moderador de la mesa)

Concepción Martin Perpiñan (ponente de la mesa de urgencias)

Concepción Martin Perpiñan, es la única ponente de la mesa que no es médico de familia, es especialista en Ginecología y Obstetricia, pero viene a tratar un tema donde los médicos de familia que trabajamos en urgencias debemos conocer y abordar de forma correcta, sean cuáles sean nuestras creencias, religión o conciencia.
Actualmente es Presidenta de la Asociación de Planificación familiar de Madrid, y trabaja como médico especialista asistencial en el Ayuntamiento de Madrid. CMS Fuencarral. Tiene un amplio currículo, además de ser Doctora tiene dos Master, uno en Senología y Patología Mamaria por la Universidad Complutense de Madrid y el otro es el Salud reproductiva por la Universidad de Jhons Hopkins de Baltimore.
Su tema versa sobre la utilización de la píldora postcoital como anticoncepción de urgencia o de emergencia, llamada así porque tiene un tiempo máximo para su aplicación y esa es la razón por la que los servicios de urgencias de cualquier nivel asistencial la debe facilitar. Desde los años 70 se conoce esta medicación aplicándose diferentes pautas de tratamiento, pero es la opción de levonorgestrel la que se utiliza en la actualidad por su seguridad y comodidad. La doctora Martin quiere dejar claro que es una medicación que ejerce una función anticonceptiva y no abortiva pues actúa antes de la implantación del gameto al endometrio. Además se considera que podría evitarse un 38% de las interrupciones voluntarias del embarazo si se administra oportunamente.Finalmente concluye que su prescripción debe contemplarse dentro de un plan global en materia de anticoncepción y salud sexual y reproductiva, siendo competencia de atención primaria y especializada.
Es todo un honor tener a Concepción Martin en esta mesa.

José Luis Fortes Álvarez (Moerador de la mesa)

David Caldevilla Bernardo (ponente de la mesa de urgencias)

David Calderilla Bernardo en su ponencia: Crisis hipertensiva ¿Qué hay de nuevo?, va a hacer hincapié de que hablamos cuando nos referimos a crisis hipertensiva y emergencia hipertensiva, insistirá mucho en que dicen las guías sobre estos conceptos, hay un aspecto que a mi personalmente me gusta mucho cuando se refiere a las cifras niqueladas, muchas veces queremos los médicos que los pacientes salgan de nuestras consultas con las cifras muy normalizadas, cuando la enfermera nos comenta que Juliana la tiene en la consulta con 190/110 y pretendemos que salga con 90 de diastólica por lo menos y si es más baja mejor.
Nos dirá las bondades del Captopril via oral que lo seguimos dando sublingual, abandonaremos definitivamente la practica de dar nifedipino sublingual y dejaremos de pinchar la cápsula con una aguja que espero que ya no se haga en ningún sitio, por el bien de la sabiduría médica y el buen hacer clínico. En definitiva nos pondrá al día de los objetivos a alcanzar en cuanto a cifras tensionales y cómo debemos alcanzarlos.

José Luis Fortes Álvarez (Moderador de la mesa)

Juan Antonio Cordero Torres (ponente de la mesa de urgencias)

Juan Antonio Cordero Torres, es un médico de Familia que además de clínico es un experto en urgencias, tal es así que actualmente lidera el grupo de urgencias de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, como Coordinador del grupo. Además es médico de la UME-112 y del Servicio de urgencias del Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina de Badajoz, pero tengo un conocimiento muy directo de su trayectoria pues hicimos la residencia juntos en Badajoz y es de esos residentes que ya apuntaba maneras de llegar alto en esto de la Medicina.
Juan Antonio nos hablará de: “Toma de decisiones en el tratamiento prehospitalario de la fibrilación auricular”, con la consideración de que la situación más problemática con la que nos vamos a encontrar en atención primaria es el manejo de la fibrilación auricular aguda y el manejo adecuado en su presentación:
1. Descompensación aguda con mala tolerancia que requiere actuación inmediata
2. Descompensación aguda de tiempo indeterminado con buena tolerancia

Siempre procurando, como no podía ser de otra forma, dando un enfoque claro de cómo debemos actuar en urgencias ante todo paciente que se le diagnostica una fibrilación auricular, omitiendo intencionadamente procedimientos y medicación que no esté al alcance del médico de familia que trabaja en el Centro de Salud.

José Luis Fortes Álvarez (moderador de la mesa)

mesa de urgencias

La mesa de urgencias del X Congreso Regional de Atención Primaria de Castilla La Mancha, cuenta con cuatro ponentes de peso y conocedores de la Atención Primaria, Los médicos de familia Juan Antonio Cordero, David Caldevilla y Ricardo Campo están o han estado trabajando en Servicios de Urgencias con una dilatada experiencia y cuya labor clínica y científica es muy reconocida por la sociedad científica. Concepción Martín es médico especialista en Ginecología y Obstetricia, que conoce muy bien el tema que le ocupa en este Congreso, utilización de la píldora postcoital en urgencias, tiene los conceptos muy claros y además los sabe transmitir. Hablará sobre su prescripción en los servicios de urgencias con la legalidad vigente y especialmente con dos referencias: la de la ley del menor y la ley de autonomía del paciente.

José Luis Fortes Álvarez

"Puntos críticos en la Medicina de Familia. Necesidad de un nuevo horizonte".

Estoy intrigado con la ponencia del Dr. Baos sobre “Puntos críticos en la Medicina de Familia. Necesidad de un nuevo horizonte”. Conozco a Vicente Baos desde el año 1989-90 en que trabajamos juntos en los inicios del 061 de Madrid. El término RACUA le traerá una sonrisa a su recuerdo, signo inequívoco de que se está haciendo viejo como yo. Después, han sido saludos puntuales en algunos eventos de formación y una vigilancia y control a distancia leyendo con atención algunas de sus publicaciones (desde libros de Farmacología clínica hasta cualquier entrada en su blog “El supositorio”). Para mí Vicente siempre ha sido un médico admirable y admirado peo no es fácil conocer de primera mano su opinión al respecto de algunas cuestiones profesionales. Por eso estoy ansioso de que llegue el sábado 16 de mayo. Quiero conocer de él su opinión sobre el Area Unica, por qué cree que a este modelo de gestión no se le da una oportunidad desde Atención Primaria, a qué intereses obedece que sociedades científicas y sindicatos se opongan a él en un cerrilismo sin precedentes. Quiero conocer de primera mano qué piensa sobre la relación con la industria farmacéutica en ese nuevo horizonte. ¿Qué opina sobre un perfil de Médico de Familia integral, conocedor de la consulta, implicado en las urgencias/atención continuada y en la fase hospitalaria de sus pacientes?. ¿Cómo podría romperse la barrera de la incomunicación con Especializada y acabar en integración de niveles?. ¿Cuál sería el organigrama funcional de un Equipo de Atención Primaria?. Creo que por aquí andan los derroteros de conseguir un perfil de Médico de Familia atractivo (prestigiado, prestigioso y prestigiador) que arrastre a nuestros jóvenes a decidir integrarse en nuestro colectivo. Será un placer moderar la mesa en la que participas. Estoy deseoso de abrazarte y escucharte, amigo.
José Manuel Morales.