Puesta de largo de la ecografía en Atención Primaria.

Este Congreso de Ciudad Real bien pudiera haber sido la puesta de largo de la ecografía en Atención Primaria. Reproduzco una charla que dí en una Jornada Internacional en Talavera hace años dónde manifesté mi apuesta por este medio diagnóstico con el que seguimos en lucha.

Talavera 19 de noviembre de 2003.

José Manuel Morales Cano.
Médico de Familia del CS El Torreón. Ciudad Real.


Quisiera que mi intervención en este excepcional foro internacional fuera un manifiesto en defensa del uso de la ecografía por el médico de AP. Los errores del pasado han sumido en el más profundo letargo la práctica clínica ambulatoria enterrándola en los más oscuros abismos de la incompetencia, el desprestigio y la insensatez.

El electrocardiógrafo inventado por Einthoven a finales del siglo XIX ha tardado en nuestro país casi 60 años en introducirse en la clínica diaria del médico general. Intereses muy diversos, muchas veces perversos, han sido las motivaciones principales, sin olvidar cierto grado de desidia por parte de los profesionales de la AP que veían pasar el progreso de la tecnología diagnóstica siempre a sus espaldas y al amparo de un creciente complejo de inferioridad con respecto al médico especialista. Hasta hace poco más de 10-15 años la disponibilidad y la interpretación de los trazados electrocardiográficos era casi exclusivo de aquellos divinizados especialistas que diagnosticaban casi de forma mágica unas líneas sin sentido sobre papel pautado ( como si de directores de orquesta se tratara ). ¿Quién puede hoy negarle el acceso a la electrocardiografía al médico de AP?. Sirva de ejemplo también, que, hasta hace pocos años, la Rx lateral de tórax era exclusiva del especialista, sólo teniendo acceso el médico general a la proyección posteroanterior (vivencia sufrida por mi mismo no hace mucho tiempo).

Desde que Jacques y Pierre Curie en 1881, pasando por Donald, hasta que Home en el año 1962 consigue trabajar con una sonda sectorial en tiempo real y se empieza a disponer de equipos de ultrasonografía similares a los actuales, han transcurrido 130 años. Aunque en España se trabaja desde hace años en la introducción de la ecografía en AP, gracias fundamentalmente a la Sociedad Española de Ecografía y a personas aisladas con mente futurista y preclara como José Luis Nuín, antiguo Delegado de Sanidad de Ciudad Real (a quién quiero desde aquí dedicar un pequeño homenaje por su impulso y dedicación a favor de la ecografía en AP) su uso aún no es ni mucho menos generalizado, poco consolidado, y, además, detractores muy influyentes frenan su extensión.

Vivimos afortunadamente hoy una realidad muy diferente. Los profesionales de la AP se han quitado las pulgas para subirse al tren del progreso y de la técnica, de la mirada clara “vis a vis” frente a los especialistas, entendiendo que son algo más que la puerta del sistema ( frase que gusta mucho a los gestores de la primaria ) y no meros espectadores ocasionales del proceso clínico. Y así, poco a poco, unas veces a base de impulsos individuales mal comprendidos y otras con la ayuda de la propia exigencia social, vamos participando de forma activa en la labor que nos compete en todas las etapas sufridas y soportadas por nuestros enfermos.

No sin bochorno me viene a la mente el Congreso de la Semfyc de Santander (año 1991): fui invitado como experto a hablar sobre la valoración del Dolor abdominal urgente en AP y adelantándome al tiempo (recuerdo que dí mis primeros pasos en la ecografía en el año 1994), establecí un algoritmo diagnóstico en el que incluí la ecografía abdominal como casi la primera maniobra de evaluación en los PAC (Puntos de Atención Continuada). Reconozco tener un mal recuerdo de aquel debate pues fui casi literalmente abucheado por semejante aforo de cegatos auspiciados por el sentir general, cuando defendí de forma contundente la utilidad de la ecografía en la urgencia extrahospitalaria. Hoy todavía sigue siendo una utopía y privilegio de muy pocos, ver enfermos urgentes con la disponibilidad de un ecógrafo (herramienta de la que, quiénes la han “catado”, no prescindirían nunca). ((Aún hoy mismo no sé si me arriesgo a un nuevo abucheo por la defensa tan apasionada de esta técnica.))

Con tan solo pulsar una búsqueda en Google (buscador de carácter no especifico) sobre ecografía en AP encontraremos cientos de referencias de su utilización en el mundo entero, reconociéndose en muchos lugares la titulación de médico ecografista o sonólogo al que tienen acceso desde cualquier rama de la medicina no siendo exclusivo para Radiólogos o Ginecólogos.

Pero, es más, la ecografía a domicilio, es ya una realidad superada en muchos países con unas indicaciones concretas y consolidadas (inmovilizados por ejemplo).

La ecografía en AP , bien integrada en la clínica (¿quién puede integrarla mejor que el propio clínico responsable del enfermo?) se concibe infinitamente más rentable que la información aportada por un ecografista espectador que emite un informe únicamente ecográfico o técnico, una imagen fija, sin vida. En las manos del clínico se convierte en la prolongación exploradora de la que emanan muchas veces decisiones clínicas acertadas. No obstante no debemos olvidar nuestro papel y nuestras propias limitaciones, en conocimientos y en sentido común. Poner claras nuestras barreras no es abandonar la causa sino apoyarla.

Para los incrédulos solamente apuntarles algunos datos de un estudio de concordancia diagnóstica realizado en nuestra área de salud comparando el resultado de diagnóstico ecográfico del médico de primaria y el emitido por el radiólogo. El índice de concordancia obtuvo un índice kappa del 0.76 (que en términos cualitativos fue buena o excelente), obteniéndose un punto de corte máximo a los 3 años de experiencia realizando ecografías.


Por todas estas virtudes de la ecografía, la ayuda que que me aporta a mi trabajo diario y la pasión con la que vivo esta profesión me atrevo ante ustedes a realizar este MANIFIESTO, lleno de ilusión ante el futuro aunque con las dudas lógicas de la incertidumbre.
Desde este foro quiero pedir la colaboración de todas las partes implicadas en el proceso de consolidación de la utilización de la ecografía en AP como instrumento de trabajo fundamental.

A las sociedades científicas que establezcan un diálogo rápido con el Ministerio para que la formación en ecografía sea incluida en el conjunto de conocimientos básicos en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, exigiendo a los expertos en ella nos aporten la formación adecuada.

A los Gestores y responsables de la administración para que inviertan los recursos necesarios en la disponibilidad de aparataje ecográfico en los EAP y aseguren la formación continuada en ecografía. Inversión de futuro en la confianza de que facilita el quehacer clínico y evita sufrimientos innecesarios en nuestros pacientes. Todo ello, al final, se transforma en progreso e inversión en vida, haciendo nuestro trabajo más rico, creativo e incentivador.

A los compañeros de AP que aún no han tenido la oportunidad de disfrutar su práctica clínica con la ayuda de la ecografía, que se acerquen a su conocimiento y realidad (ya incuestionable en muchos lugares del mundo) y que no tengan duda que adquirirán el mismo entusiasmo que los que ya nos hemos iniciado.

Al igual que las ilustraciones que han ido viendo, sólo espero que podamos pasar en un corto período de tiempo, de la más oscura prehistoria a la más fulgurante modernidad. Muchas gracias.

COPLILLAS PARA UN CONGRESO

Como miembro del comité organizador del X congreso regional de AP en C-Real me veo en la obligación de hacer una entrada en el blog.
Hace 5 años, con un grupo de gente parecido al actual, nos juntamos con el mismo propósito de ahora y organizamos el V congreso, que sin pecar de falsa modestia, fue un autentico éxito.
A los que repetimos, la experiencia nos ha servido de mucho en el presente, espero que seamos capaces de conseguir algo parecido, si bien, no se dan las mismas circunstancias.

A nivel científico creemos que ha quedado un congreso bastante atractivo, las mesas MIX me parecen una buena apuesta, la prueba es el éxito de las numerosas comunicaciones a las mismas. Los talleres y simposios parecen muy interesantes.
La parte de la logística, la intendencia y en general toda la estructura del congreso, supone un trabajo inmenso y necesita mucho trabajo, sede, cartel, contacto con la industria farmacéutica, autoridades etc., se llevan mucho tiempo y desgaste.
Prácticamente a falta de pequeños flecos, lo nuestro está hecho, ahora bien, nos queda lo más importante, y esto ya no depende de nosotros, sino que es VUESTRO y en esto radica el éxito o el fracaso del congreso, sin vuestra asistencia y participación, lo que hemos hecho hasta ahora, no vale de nada.

No creo que el congreso sirva para solucionar los graves problemas que nuestra especialidad y la Atención Primaria tienen, pero si los podemos poner de manifiesto y aportar posibles soluciones, así como hacer critica constructiva, sobretodo en la última mesa.

Hecha esta introducción, y como lo mío no es escribir, me he atrevido a hacer unas sencillas coplillas a modo de resumen del proceso de gestación de este congreso.
Bienvenidos y un abrazo.

COPLILLAS PARA UN CONGRESO

UNAS COPLILLAS SENCILLAS
ESCRIBO PARA EL CONGRESO
NO SE POR DONDE EMPEZAR
PUES ESTOY UN POCO ESPESO

EMPIEZO POR LO PRIMERO
QUE ES LA ORGANIZACIÓN
A NADIE DEJA INDIFERENTE
EL PRESIDENTE RAMÓN

EN LA OTRA PRESIDENCIA
PARA ÉL TODO ES SENCILLO
CON LA MENTE DESPEJADA
PUES NO LE ESTORBA EL FLEQUILLO

HUBO MUCHAS REUNIONES
DEMASIADAS DIGO YO
UNAS EN LA CALLE POSTAS
Y OTRAS EN EL TORREÓN

EN CUANTO A LAS ASISTENCIAS
ESTO ES LO QUE TENEMOS
ALGUNOS APARECEN POCO
A OTROS NI LOS CONOCEMOS

INVITAR A AUTORIDADES
ME HAN PUESTO COMO TAREA
SI TIENEN PROBLEMAS DE AGENDA
INVITAMOS AL QUE SEA

PARA EL ACTO DE CLAUSURA
NO SE LO QUE MARCA LA LEY
SI NOS FALLA EL PRESIDENTE
SE LO DECIMOS AL REY

HABLAMOS DE FINANCIACIÓN
Y NO TENEMOS UN DURO
AURELIO PONE CORDURA
PERO LO VE UN POCO OSCURO

FALLAN LOS LABORATORIOS
LA CRISIS LES HA AFECTADO
LA COSA NO PINTA BIEN
LOS MACHOS ESTÁN ATADOS

NO QUIEREN COLABORAR
Y NOS TIENEN MOSQUEADOS
HAREMOS ALGUNA INSCRIPCIÓN
LOS STANDS NI REGALADOS

VAMOS A SER POSITIVOS
QUE AUNQUE NO VAMOS SOBRADOS
YA SE VE LUZ EN EL TUNEL
Y EL GASTO ESTÁ EQUILIBRADO

NO LO TENEMOS DIFICIL
SI HACEMOS COMPARACIONES
PUES LLEVAMOS UNOS AÑOS
CON POQUITAS INSCRIPCIONES

HAY NIVEL EN LAS PONENCIAS
Y TIENEN DIVERSIDAD
EMPEZAMOS CON EL BESO
TERMINAN CON LA FACULTAD

EN LAS MESAS CON LAS PRISAS
UN TEMA SE QUEDÓ ENCIMA
NOS HA FALTADO UNA PONENCIA
SOBRE LA GRIPE PORCINA

HABLANDO DEL TEMA SOCIAL
POR SI ANDAMOS MAL DE PAGOS
EN LA CENA DE CLAUSURA
HEMOS CONTRATADO A MAGOS

NOS HAN FALLADO LOS ROLINGS
PUES SON UNOS PESETEROS
BAILAREMOS CON PAQUITO
PAQUITO CHOCOLATERO

LA MESA DE LA MAÑANA
YA TIENE MODERADOR
A EL LE TOCA MODERARSE
Y LE TOCA SIN ALCOHOL

EN CAMBIO CESAR SI PUEDE
YA TE PUEDES DESQUITAR
EN UN AÑO NO HAS CONSEGUIDO
JUNTARNOS PARA ALTERNAR

UN VERSO A LA SECRETARIA
CON ESTO PONEMOS FIN
CON RISA Y VOZ MELODIOSA
NO ES OTRA QUE JAQUELIN

Julián Arenas, C-Real Mayo 2009

Rafa Bravo/MBE

No lo conozco todavía, solo he hablado por teléfono con él. Pero lo llevo siguiendo muchos años y es una referencia para mí, como creo que para muchos médicos de familia. Cuando comenzó lo de la MBE parecía que era un concepto que nos pillaba lejos, que iba a ser un recurso más que quedaba en manos de médicos de otras especialidades. Sin embargo, él comprendió muy pronto que internet era una herramienta que nos favorecía, que podía romper de una vez las limitaciones de nuestro aislamiento y también terminar con muchos de nuestros complejos. Así montó una web de recursos de MBA que se ha convertido en fundamental dentro de la red. De pronto un médico de familia demostraba tener conocimientos muy especializados, ser ágil, no dejarse intimidar por el inglés ni por las búsquedas complicadas en los más variados motores. Y además sus conocimientos los ponía al servicio de todos, los hacía accesibles y fuimos muchos los que nos fuimos animando contrastar información, a ir a las fuentes, a intentar romper con cierta situación de subsidiariedad respecto a otras especialidades que habíamos arrastrado mucho tiempo.

Lo más asombroso es que esto lo ha hecho trabajando todos los días en Getafe, en una consulta con muchos pacientes (me lo contó un compañero suyo con el que compartí una charla) y con muchos problemas no fáciles de resolver, como tenemos todos. En su blog muestra, a veces, la irritación  que, a menudo nos embarga, a los que creímos que iban a cambiar las cosas y que en atención primaria iban ha hacerlo para mejor. Quizá mejoraron en un  principio pero ahora es probable que la situación esté muy estancada y que nos hayamos dejado en el camino algunas esperanzas (o muchas esperanzas). 

Pero, como los viejos rockeros nunca mueren, le hemos pedido que además de hablar de lo que ha supuesto la MBA en 10 años (lo que ha aportado y los límites que tiene y también las posibilidades de manipulación) haga un pequeño recorrido sobre su visión actual de la atención primaria. Lo que ya no nos creemos, las reivindicaciones que son inaplazables. Esperamos impacientes sus experiencias y sus ideas.

RGC

Ricardo Campo Linares (ponente de la mesa de urgencias)

Finalmente Ricardo Campo, médico de familia y odontólogo aunque aquí no toca esto, es un ecografista convencido y el dice que se lo debe a su tutor de residencia, José Manuel Morales.
Campo pertenece al grupo de trabajo de ecografía de la Gerencia de AP de Ciudad Real, forma parte del grupo ecoSEMES y desarrolla su labor como FEA adjunto del servicio de urgencias del Hospital de Santa Bárbara de Puertollano.
Su tema de debate es sobre las aplicaciones de la ecografía en urgencias a través de casos clínicos.
Está convencido Campos que utilizar la ecografía en la clínica y especialmente en urgencias, aumenta la satisfacción del paciente, disminuye la incertidumbre del médico, disminuye el tiempo de diagnóstico y por tanto de tratamiento, los usuarios pueden estar menos tiempo en urgencias, es por tanto una prueba fundamental que evita realizar otras innecesarias. Es una parte más de la exploración física, eso que los franceses llaman “ecoscopio”.

José Luis Fortes Álvarez (moderador de la mesa)

Concepción Martin Perpiñan (ponente de la mesa de urgencias)

Concepción Martin Perpiñan, es la única ponente de la mesa que no es médico de familia, es especialista en Ginecología y Obstetricia, pero viene a tratar un tema donde los médicos de familia que trabajamos en urgencias debemos conocer y abordar de forma correcta, sean cuáles sean nuestras creencias, religión o conciencia.
Actualmente es Presidenta de la Asociación de Planificación familiar de Madrid, y trabaja como médico especialista asistencial en el Ayuntamiento de Madrid. CMS Fuencarral. Tiene un amplio currículo, además de ser Doctora tiene dos Master, uno en Senología y Patología Mamaria por la Universidad Complutense de Madrid y el otro es el Salud reproductiva por la Universidad de Jhons Hopkins de Baltimore.
Su tema versa sobre la utilización de la píldora postcoital como anticoncepción de urgencia o de emergencia, llamada así porque tiene un tiempo máximo para su aplicación y esa es la razón por la que los servicios de urgencias de cualquier nivel asistencial la debe facilitar. Desde los años 70 se conoce esta medicación aplicándose diferentes pautas de tratamiento, pero es la opción de levonorgestrel la que se utiliza en la actualidad por su seguridad y comodidad. La doctora Martin quiere dejar claro que es una medicación que ejerce una función anticonceptiva y no abortiva pues actúa antes de la implantación del gameto al endometrio. Además se considera que podría evitarse un 38% de las interrupciones voluntarias del embarazo si se administra oportunamente.Finalmente concluye que su prescripción debe contemplarse dentro de un plan global en materia de anticoncepción y salud sexual y reproductiva, siendo competencia de atención primaria y especializada.
Es todo un honor tener a Concepción Martin en esta mesa.

José Luis Fortes Álvarez (Moerador de la mesa)

David Caldevilla Bernardo (ponente de la mesa de urgencias)

David Calderilla Bernardo en su ponencia: Crisis hipertensiva ¿Qué hay de nuevo?, va a hacer hincapié de que hablamos cuando nos referimos a crisis hipertensiva y emergencia hipertensiva, insistirá mucho en que dicen las guías sobre estos conceptos, hay un aspecto que a mi personalmente me gusta mucho cuando se refiere a las cifras niqueladas, muchas veces queremos los médicos que los pacientes salgan de nuestras consultas con las cifras muy normalizadas, cuando la enfermera nos comenta que Juliana la tiene en la consulta con 190/110 y pretendemos que salga con 90 de diastólica por lo menos y si es más baja mejor.
Nos dirá las bondades del Captopril via oral que lo seguimos dando sublingual, abandonaremos definitivamente la practica de dar nifedipino sublingual y dejaremos de pinchar la cápsula con una aguja que espero que ya no se haga en ningún sitio, por el bien de la sabiduría médica y el buen hacer clínico. En definitiva nos pondrá al día de los objetivos a alcanzar en cuanto a cifras tensionales y cómo debemos alcanzarlos.

José Luis Fortes Álvarez (Moderador de la mesa)

Juan Antonio Cordero Torres (ponente de la mesa de urgencias)

Juan Antonio Cordero Torres, es un médico de Familia que además de clínico es un experto en urgencias, tal es así que actualmente lidera el grupo de urgencias de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, como Coordinador del grupo. Además es médico de la UME-112 y del Servicio de urgencias del Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina de Badajoz, pero tengo un conocimiento muy directo de su trayectoria pues hicimos la residencia juntos en Badajoz y es de esos residentes que ya apuntaba maneras de llegar alto en esto de la Medicina.
Juan Antonio nos hablará de: “Toma de decisiones en el tratamiento prehospitalario de la fibrilación auricular”, con la consideración de que la situación más problemática con la que nos vamos a encontrar en atención primaria es el manejo de la fibrilación auricular aguda y el manejo adecuado en su presentación:
1. Descompensación aguda con mala tolerancia que requiere actuación inmediata
2. Descompensación aguda de tiempo indeterminado con buena tolerancia

Siempre procurando, como no podía ser de otra forma, dando un enfoque claro de cómo debemos actuar en urgencias ante todo paciente que se le diagnostica una fibrilación auricular, omitiendo intencionadamente procedimientos y medicación que no esté al alcance del médico de familia que trabaja en el Centro de Salud.

José Luis Fortes Álvarez (moderador de la mesa)

mesa de urgencias

La mesa de urgencias del X Congreso Regional de Atención Primaria de Castilla La Mancha, cuenta con cuatro ponentes de peso y conocedores de la Atención Primaria, Los médicos de familia Juan Antonio Cordero, David Caldevilla y Ricardo Campo están o han estado trabajando en Servicios de Urgencias con una dilatada experiencia y cuya labor clínica y científica es muy reconocida por la sociedad científica. Concepción Martín es médico especialista en Ginecología y Obstetricia, que conoce muy bien el tema que le ocupa en este Congreso, utilización de la píldora postcoital en urgencias, tiene los conceptos muy claros y además los sabe transmitir. Hablará sobre su prescripción en los servicios de urgencias con la legalidad vigente y especialmente con dos referencias: la de la ley del menor y la ley de autonomía del paciente.

José Luis Fortes Álvarez

"Puntos críticos en la Medicina de Familia. Necesidad de un nuevo horizonte".

Estoy intrigado con la ponencia del Dr. Baos sobre “Puntos críticos en la Medicina de Familia. Necesidad de un nuevo horizonte”. Conozco a Vicente Baos desde el año 1989-90 en que trabajamos juntos en los inicios del 061 de Madrid. El término RACUA le traerá una sonrisa a su recuerdo, signo inequívoco de que se está haciendo viejo como yo. Después, han sido saludos puntuales en algunos eventos de formación y una vigilancia y control a distancia leyendo con atención algunas de sus publicaciones (desde libros de Farmacología clínica hasta cualquier entrada en su blog “El supositorio”). Para mí Vicente siempre ha sido un médico admirable y admirado peo no es fácil conocer de primera mano su opinión al respecto de algunas cuestiones profesionales. Por eso estoy ansioso de que llegue el sábado 16 de mayo. Quiero conocer de él su opinión sobre el Area Unica, por qué cree que a este modelo de gestión no se le da una oportunidad desde Atención Primaria, a qué intereses obedece que sociedades científicas y sindicatos se opongan a él en un cerrilismo sin precedentes. Quiero conocer de primera mano qué piensa sobre la relación con la industria farmacéutica en ese nuevo horizonte. ¿Qué opina sobre un perfil de Médico de Familia integral, conocedor de la consulta, implicado en las urgencias/atención continuada y en la fase hospitalaria de sus pacientes?. ¿Cómo podría romperse la barrera de la incomunicación con Especializada y acabar en integración de niveles?. ¿Cuál sería el organigrama funcional de un Equipo de Atención Primaria?. Creo que por aquí andan los derroteros de conseguir un perfil de Médico de Familia atractivo (prestigiado, prestigioso y prestigiador) que arrastre a nuestros jóvenes a decidir integrarse en nuestro colectivo. Será un placer moderar la mesa en la que participas. Estoy deseoso de abrazarte y escucharte, amigo.
José Manuel Morales.

PSA: estado de la cuestión

De vez en cuando un varón maduro aparece por nuestras consultas algo cariacontecido. Nos cuenta que le han hecho una analítica por cualquier motivo y que le ha salido el PSA alto, por ejemplo de 4,5. A él se lo pidieron sin tener síntomas y ahora está muy preocupado porque ha mirado el tema en internet y teme tener un cáncer de próstata.

La historia podria ser de otra manera. Un varón sin síntomas de por ejemplo 45 años y sin antecedentes familiares de cancer de próstata, viene a pedirnos que le hagamos la prueba porque ha leido u oido en un medio de comunicación que es muy importante hacersela para coger a tiempo el cáncer de próstata.

Seguro que se os ocurren más formas en que pudieran ocurrir las cosas, incluido el varón con síntomas irritativos al que hemos detectado un nódulo duro en el tácto rectal, donde estarían más claro el plan de manejo. Pero la mayoría de las veces seguro que comenzáis a tener esa sensación incómoda de estar metiéndoos en un charco muy pegajoso del que no vais a salir en mucho tiempo. Porque todo el mundo parece estar de acuerdo en que el PSA no es un buen método de cribaje si el paciente no tiene síntomas, pero todo el mundo lo pide con bastante alegría. Y una vez que esto sucede se abre un melón de mucha incertidumbre en que generalmente nos quedamos colgados porque no controlamos el proceso y la coordinación con el hospital puede ser manifiestamente mejorable.

El paciente generalmente es derivado al urólogo pero éste no siempre nos devuelve un informe clínico, ni asesora de manera clara al paciente, con lo cual éste puede preguntarnos a nosotros si tiene riesgos hacerse la biopsia que le han propuesto o cuales son sus posibilidades de tener cáncer o qué haríamos nosotros en su caso. También puede ser embargado por la ansiedad, sentirse ya en "la otra ciudadanía", la de la enfermedad, con lo cual su crisis de la mediana edad puede pasar directamente a un trastorno adaptativo más o menos grave.

Además puede pedir segundas opiniones y recibirlas contradictorias. Y al final siempre estaremos nosotros sin saber muy bien qué aconsejarle porque en ocasiones podemos no estar de acuerdo con el manejo que le están haciendo en el hospital o no tenemos las ideas del todo claras y no queremos opinar.

En esta ponencia Francisco Brenes, un médico de familia que lleva muchos años estudiando este tema y que pasa consulta todos los días (lo más importante) , va a tratar de responder a algunas de las preguntas que nos hacemos habitualmente o al menos va a tratar de delimitar las cosas que se saben y las que no se saben. Y también qué tenemos que trasmitir al paciente en función de los datos epidemiológicos que existen actualmente para intentar no ser innecesariamente agresivos ni tampoco de caer en el nihilismo.

Para ir tomando contacto con la complejidad del tema podeís leer estos dos últimos metaanálisis (un oeuropeo, otro americano) comentados por Vicente Baos en

http://vicentebaos.blogspot.com/2009/03/el-cribado-del-cancer-prostatico-con.html y también la visión que de ellos dieron algunos urólogos en diario médico, también comentado por vicente http://vicentebaos.blogspot.com/2009/03/el-cribado-del-cancer-prostatico-con_20.html . Como vereis desde las cifras se construye una realidad que puede tener matices muy diferentes y que además se proyecta a traves de los medios de comunicación creando expectativas sociales.

Como vereis lo de "más vale prevenir que curar" no es un discurso precisamente blando.

RGC

Buenas perspectivas

Se dice que el éxito de un congreso está muy relacionado con el número de comunicaciónes que se presentan en él. Si esto es así este congreso va a ser un éxito. El comité científico se reunió el sábado pasado para valorar las 73 que se habían remitido en el plazo establecido. Éste es un número mucho mayor que en las anteriores ediciones lo que nos puso muy contentos a todos. En las actuales circunstancias de trabajo, con demandas disparadas y pocos estímulos para investigar, es casi milagroso que muchos compañeros saquen tiempo y motivación para hacer sus estudios. Tras cada una de ellas hay un considerable número de horas fuera de jornada, de ilusión, de creatividad, de pertinacia. Desde la organización los felicitamos a todos y les damos las gracias. Estas son las cosas intangiles que compensan de organizar un congreso. También los técnicos de las unidades docentes han hecho un trabajo magnífico asesorando a todo el mundo que les ha pedido ayuda con autentica abnegación. Muchas gracias a todos.

Después, en la cena, hablamos de mil cosas relacionadas con la situación actual de la medicina de familia. Salieron temas recurrentes y sobre todo uno actualmente de moda: parece que nadie con buen número en el MIR elige medicina de familia. Alguien cuenta una anécdota relacionada con esto. En algún sitio alguien había cogido una plaza con un 1500 y todo el mundo se preguntó si es que a ese chic@ le pasaba algo, si es que tendría alguna rareza o es que le faltaba información. Sobre esto hay un gran debate en los blogs, generalmente en términos catastrofistas o victimistas, como puede verse, por ejemplo, en http://gofiococido.blogspot.com/2009/04/no-hay-mas-ciego-que-el-que-no-quiere.html

Parece que hemos encontrado otro látigo para flagelarnos, por si no teníamos bastantes. Hace años fue la diferencia entre los que habían hecho y los que no, la residencia ("los pata negra" y "los otros"); ahora los que sacan el MIR en los tiempos en que puede sacarse con pocas preguntas y los de antes, los de los "buenos tiempos". El hecho es que siempre parece haber motivos, dentro de nuestro colectivo, para establecer clases, para hablar mal de nosotros mismos desde relatos que, en mi opinion, sobre todo denotan un cierto complejo de inferioridad que no terminamos de quitarnos. No observo eso en otras especialidades donde pueden encontrarse abundantes deficiencias si les aplicamos la misma lupa y sobre todo si las comparamos con sus condiciones reales de trabajo mucho mejores que las nuestras.

Porque ese es el tema. Tenemos que centrarnos de una vez en nuestro círculo de influencia. Cimentar una autoestima sólida, creer en la eficacia de lo que hacemos, desarrollar un discurso teórico mínimamente sólido como especialidad y sobre todo reivindicar unas condiciones de trabajo adecuadas para desarrollarnos. Porque siempre estamos con el pie cambiado. Cualquier especialidad hospitalaria tiene en consulta 30 o 45 minutos por paciente nuevo y al menos 20 por revisión y ningún problema para pedir todo tipo de pruebas. Nosotros no pedimos tanto. Nos conformaríamos con 30 pacientes por consulta (aunque el Taylor recomienda 25) y y una mejor coordinación con el hospital lo que podría incluir una historia informática común (¿alguien se explica porqué esto no es así?) o que al menos nos remitan informes de los pacientes vistos en consulta y algunas cosas más (como pedir las pruebas complementarias que juzguemos necesarias).

Debatimos si, como sociedades científicas, tenemos que hacer reivindicaciones o mantenernos al margen, en un terreno puramente científico. Mi opinión fue que sí (otros compañeros pueden opinar de las suyas), ya que la calidad de nuestro trabajo depende de las condiciones en que las que lo realizamos. Es importante que proyectemos a la sociedad qué puede aportar a su salud un médico de familia si nos permiten trabajar bien. Ha llegado el momento de dejarnos de debates envenenados que solo nos debilitan y de dedicarnos a cuestiones más eficaces, como esmerarnos en formar bien a nuestros residentes, hayan sacado el número que hayan sacado en el MIR (y en esto se puede mejorar mucho); hacer una estrategia de reivindicaciones para mejorar nuestro trabajo, realista y bien diseñada; reivindicar que se valore el mérito y la capacidad y que alguien pueda progresar si se esfuerza y trabaja bien (cosa que no ocurre en estos momentos).

Y modular nuestro discurso para dejar de hablar mal de nosotros mismos. El problema de nuestra especialidad son las condiciones de trabajo en algunos puntos (quizá en demasiados) del sistema y las expectativas sociales que son producto de eso, entre otras cosas. Por lo demás es una especialidad apasionante y necesaria, cada vez más necesaria a medida que la medicina hospitalaria se fragmenta y se deshumaniza. En nuestro colectivo puede haber gente "manifiestamente mejorable", pero también gente sumamente competente y con eso que se llama vocación. Médicos auténticos reconocidos por sus pacientes. Trabajo con algunos de ellos cada día. Son buenos clínicos; interpretan pruebas complejas y hacen eco´s (aunque les pongan "pegas"; saben asesorar con profesionalidad; discriminan y priorizan los problemas con tino; acuden a domicilios y hacen guardias con gusto (aunque despotriquen a veces de lo que ocurre en ellas); se compromenten con los pacientes y trabajan en los lugares más perdidos de pais; leen algo más que medicina y tienen un magnífico sentido del humor. Por eso me mosqueo cuando hay gente que nos denigra por cuestiones anecdóticas aunque sean ciertas. Porque solo son parcialmente ciertas y porque de muchas no somos los únicos responsables. Un respeto.

RGC

¿PILDORA DE EMERGENCIA, PILDORA DEL MINUTO DESPUES?

La píldora de “Emergencia” debería llamarse la “píldora de la vario-disponibilidad”. Hay comunidades autónomas que la suministran en los propios PAC, países dónde la dispensan libremente en farmacias (sin recetas). En otros lugares existen fórmulas toscas de “poner cocodrilos en las puertas” de las urgencias para impedir su dispensación: “A partir de las 12 de la noche no se recetan píldoras de emergencia” y otros regalitos plasmados en papeles no oficiales en las cristaleras de PAC y Servicios de Urgencias. Parece que nadie quiere mojarse en este asunto (ni siquiera las propias gerencias) y son nuestras mujeres, adolescentes, menores o no, quiénes soportan el incumplimiento reiterado de las leyes a las que tienen derecho. ¿Es o no es una auténtica urgencia?. ¿Aliviar la ansiedad que puede generar un posible embarazo no deseado en una adolescente no es una urgencia y un catarro sí?. Espero que esta mesa aclare no sólo la perspectiva ética del asunto (es un derecho libre y personal, beneficencia y no-maleficencia del asunto), el legal (hay leyes que lo amparan, el menor maduro), sino también el que afecta al propio médico que quiere objetar. ¿Cómo se objeta para la dispensación de la “píldora del día siguiente”?. ¿Qué mecanismos debe articular la Administración para garantizar que no se pisoteen los derechos de las mujeres que la solicitan?. En algún lugar leí que tomar anticonceptivos tiene menos efectos secundarios que la posibilidad de que te dé una alergia grave a un colorante de una “chuchería”, y que, por lo tanto, podrían sobrar los controles masivos que realizamos a mujeres que toman ACOs y dispensarla libremente (aunque esto casi es así hoy día, con lo que se demuestra que al final la sociedad pone las cosas en el lugar que desea). Con la píldora de emergencia pasa algo parecido. Probablemente el bien que haría la dispensación libre en farmacias evitaría incomodos (tanto para usuarias como para profesionales), aseguraría la confidencialidad e intimidad de las relaciones, y, seguro, muchos embarazos no deseados. Todo ello, por supuesto, acompañado de un objetivo y masivo soporte de información a la población general y diana. Aquí plasmo algunas de las incógnitas que espero sean dilucidadas en esta mesa tan interesante.
José Manuel Morales Cano. Miembro del Comité Organizador.

Las "no-enfermedades"

Sobre este tema iba a hablar Paco Traver que desgraciadamente no puede venir al congreso. Es una gran pérdida, porque Paco es un psiquiatra de una formación interdisciplinar deslumbrante y éste es un tema que tiene pensado y del que tiene una opinión sugestiva que podeis leer en http://pacotraver.wordpress.com/2008/10/26/

En sus blogs ("Neurociencia-neurocultura" http://pacotraver.wordpress.com/

y "La nodriza de las hadas y el rey carmesí" http://carmesi.wordpress.com/) podeis encontrar muchas cosas que nos importan a los médicos de familia porque dejan vislumbrar distintas dimensiones de la enfermedad y sobre todo distintas contextualizaciones, lo que permite una reflexión más distanciada de lo que hacemos cada día en nuestra práctica, quizá demasiado marcada por protocolos rígidos y reduccionistas.

Al principio de la reforma de la atención primaria (años 80), cuando todavía la declaración de Alma-Ata era una ideología incuestionable, se asumió como legitimación del sistema sanitario, un concepto de salud que hoy se está viendo insostenible porque, además de utópico, genera una demanda interminable que amenaza con anegar todos los niveles asistenciales y produce una continua frustración de expectativas en médicos y pacientes.

Si la salud es un derecho al "completo bienestar físico, mental y social" lo "normal" sería la enfermedad generalizada y cualquier malestar en una de esas tres áreas sería potencialmente medicable dentro del sistema sanitario y también reivindicable hacia él por todos los que se sientan pacientes. En los años ochenta este discurso fue especialmente seductor para una medicina de familia que quería encontrar un lugar bajo el sol despues de tiempos en los que la medicina general parecía haber quedado vacía de contenido.

Se hablaba de atención integral que incluía la atención comunitaria. Hubo discursos que planteaban que el médico tenía que ser una suerte de revolucionario que pusiera de manifiesto las contradicciones del sistema económico que estaban detras de la enfermedad. También se extendió una cultura ingenua de la prevención sin aplicarle las pertinentes cautelas científicas lo que ha llevado a un intenvencionismo en muchos ocasiones esteril cuando no potencialmente iatrogénico sobre la vida de las personas y también a una posible manipulación interesada en algunos casos. La salud se ha convertido en una nueva moral social en muchos aspectos con un cierto tinte puritano.

De tal forma que hay quien piensa que hay que volver a definir qué debe ser asistido por el sistema sanitario que quizá debe circunscribirse a los problemas que puede abordar y no a asuntos que están y quizá estarán siempre fuera del ámbito en el que puede actuar con cierta eficacia. Esto es especialmente importante en atención primaria que está especialmente anegada por asuntos que probablemente no le competen pero que previamente hay que definir con criterios claros y compartidos por todos: médicos y cuerpo social.

Rafa Bravo y Vicente Baos incluirán el tema de las no enfermedades o enfermedades imaginarias en sus ponencias. El debate se promete interesante. Nos interesan mucho vuestras aportaciones.

RGC

¿ATENCION CONTINUADA O URGENCIAS?

(Estas reflexiones forman parte de una opinión personal del autor y no del Comité Organizador. Pretende abrir el melón de la discusión y el debate ante la mesa de "Urgencias en Atención Primaria" que se celebrará en el Congreso).
La Atención Continuada surgió como una necesidad inherente a todas las partes que componen la estructura sanitaria. Pero ahora, cuando va a cumplir su mayoría de edad, ha quedado en un inmenso “coitus interruptus” de dimensiones no cuantificables.
Atención continuada hoy es identificada con “urgencias”, y urgencias es para el médico de familia el enemigo público número uno. El concepto atención continuada nace en un intento de mejorar la asistencia sanitaria de la población, acercando los recursos sanitarios a ella, a la vez que se mejoraba la accesibilidad al sistema, adecuando las bandas horarias de asistencia “normal” a una sociedad que cada día le cuesta más diferenciar la noche del día, lo banal de lo grave, la normalidad de la alteración, pero que es, al fin y al cabo, el hilo conductor de las tendencias sanitarias. Todo ello al margen de si la demanda sanitaria pudiera identificarse con el concepto urgente o no urgente, debido principalmente a la subjetividad del mismo y al interés de las partes.
Se intentaba que población y profesionales tuvieran un punto de encuentro distinto al enfrentamiento permanente que suscitan las urgencias hospitalarias, siempre atascadas y demonizadas. La buena intención de los políticos chocará, con el tiempo, con los propios profesionales que, poco a poco, observan, como siempre, que los problemas quieren solucionarse a su costa sin obtener ninguna recompensa a cambio. De la buena intención supuesta de los políticos podrían obtenerse otros beneficios paralelos: mejorarse las urgencias hospitalarias, aprovechando la excelente formación de los médicos de familia, que supuestamente, error clásico, derivarán menos pacientes al sistema hospitalario, y podrán así atenderse con mayor calidad las “verdaderas urgencias”.
Se asimilaba en exceso atención continuada con medicina de familia, motivo por el que ahora pagamos el reproche que nos hacen desde muchos flancos ( incluidos hospitalarios ) y críticos serios desde el seno mismo de nuestra especialidad, de haber traicionado y desatendido nuestra propia filosofía en pro únicamente de nuestro privilegiado bienestar. ¿Dónde está la atención continuada en las grandes ciudades como Madrid o Barcelona y en prácticamente todos los medios urbanos del país?. Sólo algunos EAP en medios rurales podrían de verdad atribuirse la definición de realizar atención continuada.
¿Quién puede poner en duda a estas alturas, que la única forma de mantenerse bien entrenado para el manejo de las situaciones urgentes es la práctica periódica y la formación continuada?. Al menos el 30% de las consultas diarias de medicina general están relacionadas con situaciones de respuesta inmediata y, si no graves, sí nos obligan a realizar un diagnóstico diferencial rápido despistando situaciones potencialmente urgentes ( se sabe que entre el 20-40% de la cardiopatía isquémica aguda había consultado por este problema a su médico de cabecera antes o incluso en el momento de estar aconteciendo el evento coronario). Como tampoco nadie puede cuestionar que el profesional más rentable ( entendemos por rentabilidad el producto resultante de su actuación en cuanto a orientación, derivación razonable y prevención de posibles desviaciones) en el ejercicio de la atención continuada es el propio médico de familia, quién conoce al individuo y al sistema en su conjunto y participa íntimamente con él, decide y puede corregir las contínuas perversiones del mismo en función de la evolución de los pacientes y en fin, forma eje fundamental del propio conjunto.
La renuncia a la atención urgente ( o fuera del horario habitual) es el signo inequívoco de enfermedad en nuestra especialidad. El conocimiento razonable de las situaciones de urgencia de la población, en general, va intrínsecamente ligado al desarrollo completo del ejercicio de la medicina de familia. De otra manera (tal y como está ocurriendo) estamos presenciando el inicio del fin de una vocación, de una razón de vida, y quedará poco a poco relegada al profesional pulcro y limpio con una sola herramienta de trabajo, el bolígrafo, en detrimento de la espontaneidad de “arremangarse”, de lavarse las manos en la palangana del domicilio, huyendo del contacto, del cuerpo a cuerpo con los enfermos y sus familiares, en definitiva predicaremos teoría sin práctica, comunicación interhumana pero nunca estaremos con ellos en los momentos de su sufrimiento, cuando más nos necesitan.

En general, todos los médicos de atención primaria reconocemos que la medicina de urgencias es atractiva y estimulante si no fuera por sus malditos horarios, su escasa remuneración y sus implicaciones legales como problemas fundamentales, aunque no únicos. La mejora de los horarios y los sueldos harían más soportable la asunción de una labor arriesgada dónde se toman decisiones trascendentes para la vida de los pacientes y que deberán estar guiadas por la profesionalidad y la responsabilidad ( con todas sus implicaciones legales correlacionadas).
Espero que algunos de estos aspectos sean debatidos en nuestro Congreso.

José Manuel Morales.
Miembro del Comité Organizador.

ECOGRAFIA EN URGENCIAS DE ATENCION PRIMARIA. ¿HASTA DÓNDE LLEGAR?

La formación clínica es la base de cualquier área de conocimiento de la medicina . En una especialidad tan amplia como la medicina general, este axioma es doblemente importante. Cuando se amplían los horizontes en la aplicación clínica de medios diagnósticos, nos sumergimos en aspectos que aumentan nuestro nivel de responsabilidad, la incertidumbre crece y por lo tanto las posibilidades de errar. No es lo importante si nuestro prestigio clínico se eleva o se empobrece, lo importante es, como siempre, tomar decisiones en las que al menos prevalezca el principio de “primum non nocere”, y, sobre todo, ayudar a los enfermos disminuyendo la morbi-mortalidad y el sufrimiento de la espera. La aplicación directa de la ecografía en atención primaria pone y dispone al clínico que ha de tomar las decisiones en una tesitura, ambigua al principio, rica y gratificante después. Todos los que ya la han degustado han recuperado ilusión, vitalidad médica y adicción sin límite. Es por todo ello que debemos basar nuestra inmersión en la ecografía en tres principios fundamentales:
1.-El intento concienzudo del estudio y la formación en dicha materia.
2.-Saber encajar la información que nos aporta (tanto para la confirmación como para el despistaje) en el puzle clínico sin perder el horizonte del enfermo como un todo.
3.-Manejar con sentido común la información obtenida, controlando la incertidumbre que nos genera, evitando derivaciones no necesarias (o hipertrofiando las que sí lo fueran), siempre y cuando estén orientadas al beneficio de los pacientes.
El ponente de la mesa “Ecografía urgente en Atención Primaria”, Ricardo Campo Linares, es un enamorado de este medio diagnóstico. Su juventud es tan insultante como su entusiasmo y conocimiento en la ecografía aplicada a los procesos urgentes. En pocos años ha conseguido ser alumno aventajado y maestro a la vez, arrastrando con su ímpetu a otros médicos de familia jóvenes a utilizar la ecografía explorando cada día sus fronteras más lejanas y desconocidas. Creo que esta mesa va a dar mucho juego, va a animar a aquéllos que aún tienen dudas sobre su utilidad a saltar al vacío de iniciarse en ella y, a los que ya la utilizan, a verificar su difusión y extensión inevitable. Todo ello, además, será complementado con un Taller sobre "Ecografía de cuello", exploración fácil y rica en aportaciones clínicas, que vendrá de la mano de ponentes expertos del Grupo de Ecografía en Atención Primaria de Ciudad Real.



José Manuel Morales. Comité Organizador.

Comenzamos

Organizar un congreso mientras se trabaja, se hacen guardias y se tiene una familia no es tarea fácil. Hay muchas reuniones por la tarde, listas de cosas que hay que hacer, de gente a la que llamar, de gente que te llama…Por eso a veces hay expectativas que no se cumplen del todo. La idea era haber comenzado este blog hace meses, haber contado el día a día de la organización y sobre todo el proceso por el cual habíamos decidido incluir en el programa un determinado tema o habíamos excluido otros. Queríamos interaccionar con vosotros, los que vais a venir al congreso (¡intentad venir!) , recoger ideas, contrastar las nuestras. Pero el hecho es que el tiempo ha pasado volando y no hemos escrito todavia ni una línea en este blog, salvo la salutación oficial.

Sin embargo vamos a tratar de aprovechar el mes que queda hasta que vengáis a C.Real. Os vamos a contar quien son los ponentes y algunas de las incertidumbres que nos han llevado a elegir los temas que trata el congreso. Tambien alguna bibliografía que quizá convenga traer leída para debatir en serio, para que el turno de palabra de los asistentes no sea un tiempo anecdótico o prescindible y sobre todo para que la conversación se prolongue en los corrillos del café donde también estarán los ponentes.

Queremos que éste sea también un congreso informativo hacia la población y hacia los compañeros de otras especialidades. La pregunta que deberíamos ser capaces de responder podría ser ésta: ¿porqué podría ser preferible acudir primero a un médico de familia ante un determinado síntoma?. Es decir ¿qué valor añadido aportamos como especialidad respecto a otras?. El reto es importante porque la respuesta si es positiva define el núcleo de autoestima desde el que nos podemos proyectar a la sociedad y desde el que podemos llenar de contenido y conocimiento nuestro espacio como especialidad.

Queremos que éste sea un congreso reivindicativo. Muchos de nosotros pensamos que la atención primaria precisa de un cambio que ni siquiera está teorizado. Mucho de lo que se lee son refritos o palabras vacías. Los gestores hace años que ni siquiera se esfuerzan en fundamentar teóricamente nada. Todo el mundo nos da lecciones, nos pone o nos quita cosas. Y sobre todo nuestra situación en el sistema sanitario nos expone a una continua vulnerabilidad que siempre nos hace ir a contrapie, con mucha dificultad para hacer bien nuestro trabajo (que también puede realizarse con excelencia). Es decir siempre nos falta tiempo u otros medios o falta sintonía con las expectativas sociales y muy pocas veces tenemos algún control sobre nuestra demanda. La falta de médicos ha agravado aún más todo esto, a veces hasta un límite difícilmente sostenible. Quizá por eso tenemos que mostrar nuestra fuerza y muy probablemente comenzar a decir no a algunas cosas. Con racionalidad pero con firmeza.

Así que estáis invitados a intervenir en este blog desde ahora mismo. Por ejemplo nos podéis ir dándonos ideas en estos temas que pueden definir la política de comunicación del congreso:

-¿Qué ideas fuerza habría que trasmitir, aprovechando el congreso, a la población?
-¿Qué cuestiones concretas tenemos que reivindicar como especialidad?. ¿A que tenemos que decir que no?

RGC

Saludo del Comité Organizador

PRESENTACIÓN

Un congreso médico es una reunión periódica para debatir cuestiones previamente fijadas. A eso os queremos invitar a Ciudad Real: a debatir, con curiosidad y un punto de pasión, cuestiones relevantes relacionadas con la practica general que hacemos cada día en la consulta o en urgencias. Os invitamos al reto de cuestionar lo que creemos saber, que quizá ha quedado obsoleto, y que sin embargo nos impide aprender cosas nuevas que ya se han demostrado eficaces y que todavía no conocemos o hemos desechado como irrelevantes. Esto es especialmente importante en Medicina de Familia donde tratamos problemas frecuentes y aparentemente muy conocidos; donde el ser generalistas puede hacer muy difícil mantener una formación equilibrada y actualizada.

Pretendemos un debate y la estructura del congreso intenta estimularlo. Ponencias cortas de 20 minutos, enfocadas a las últimas evidencias y seguidas de un coloquio de 10 minutos. Talleres que buscan aportar habilidades útiles y aplicables en la consulta diaria. En el blog del congreso presentaremos a los ponentes, informaremos sobre sus publicaciones, afinaremos sobre la perspectiva de la ponencia para que todo el mundo pueda venir preparado y analice su experiencia, las dudas que se le plantean cada día ante el paciente sobre los temas propuestos.

Pero hacer buena medicina de familia precisa recursos, sobre todo un tiempo y un sosiego que el sistema sanitario nos ha negado siempre. Vemos personas enfermas y personas "no enfermas" que sin embargo pretenden una solución a sus problemas en consultas la mayoría de las veces masificadas. Muchas voces advierten que la reforma que se inició hace 25 años parece agotada. Precisamos analizar nuestra situación y plantearnos un nuevo horizonte profesional . En la tercera mesa se trataran estas cuestiones por profesionales muy conocidos que crean opinión a través de un elemento relativamente nuevo pero que está transformando la comunicación entre nosotros: los blogs. Una nueva facultad de medicina de familia en la región ofrece la oportunidad de reivindicar un papel importante de nuestra especialidad en la Universidad. En el congreso un responsable contará cuales son las ideas de los que están diseñando el proyecto.

Cuidados globales para personas diferentes, con distintos proyectos de vida. El médico de familia como consejero estable y próximo al paciente, con habilidades de comunicación, sabiduría clínica y competencia científica. Esa es la imagen que tenemos que proyectar a la sociedad para reivindicar el papel del médico de familia en el siglo XXI. Un reto para el que precisa demostrar cada día competencia profesional y una elaboración teórica a la altura de las circunstancias. Un reto que tenemos que conseguir entre todos.

Os esperamos en Mayo en Ciudad Real para reflexionar sobre ello.